ELEMENTOS DEL RESUMEN CLÍNICO Y CÓMO PUEDEN SOLICITARLO

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La NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico establece lo siguiente:

5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas

6.4 Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente.

De acuerdo con el numeral 10.2.3.4 de la NOM la Hoja de Egreso Voluntario debe contener un resumen clínico que se emitirá.

NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de enfermedades bucales

5.15. El estomatólogo, el establecimiento para la atención médica o el consultorio y, en general, todo el personal de los mismos, deben manejar la información contenida en el expediente clínico con discreción, asimismo, deben proporcionar, a petición del paciente, o de quien ejerce la patria potestad, la tutela, o le represente legalmente, un resumen clínico o las constancias del expediente clínico que se soliciten.

9.5 Nota de referencia. De requerirse, debe ser elaborada por el estomatólogo y anexar copia del resumen clínico del paciente y terapéutica empleada, si la hubo.

9.7.3 La hoja de egreso voluntario o alta debe contener como mínimo los siguientes datos: nombre y domicilio del establecimiento, fecha y hora del egreso, nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma, resumen clínico, medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo, debe estar firmada por el estomatólogo y dos testigos.

A principios del año 2005, el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI) se acercó a la CONAMED para cuestionar la postura en relación con el acceso del paciente a sus propios datos, contenidos en el expediente clínico.

La respuesta de parte de la CONAMED fue contundente:

  • No hay derechos absolutos y, en el caso de los datos clínicos, no obstante que se trata de información sobre el estado de salud de una persona.
  • Es indispensable resguardar cierta información, particularmente aquella que puede afectar los derechos de terceros.

En resumen, el INAI menciona que tiene el derecho toda persona a conocer sus datos personales, en términos de lo dispuesto por la Ley

El Instituto había desahogado varios casos de pacientes a quienes las instituciones públicas prestadoras de servicios médicos les negaron una copia de sus expedientes clínicos, bajo el argumento de que su derecho se limitaba a la obtención de un resumen clínico como lo menciona la NOM.

Sin embargo, no podemos pasar por alto que en nuestro país las disposiciones sanitarias, en lo que corresponde a los servicios de atención médica, señalan que éstos deben orientarse en función de principios científicos y éticos. Así, hay un doble componente que nos permite, como profesionales de la salud, contar con parámetros de actuación. El saber científico y el proceder ético se evalúan, necesariamente, en términos de su aproximación a la lex artis médica y a los principios de beneficencia, autonomía y justicia.

INAI

El derecho al acceso del expediente clínico es de vital importancia, ya que permite al paciente ejercer su derecho a la salud, las autoridades y prestadores de servicios médicos en los sectores público y privado están obligados a poner mayor atención y cuidado al integrar un expediente clínico físico o electrónico, al integrar datos personales que contiene, además de facilitar el aviso de privacidad correspondiente, si una institución de salud niega su expediente clínico a un paciente, se puede presentar una queja ante el INAI.

Cuando un establecimiento de salud niega el acceso al expediente clínico de un paciente, el paciente o familiar pueden presentar una queja ante el INAI, así mismo el INAI ordena al hospital poner a disposición su expediente clínico.

El Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI) ordenó a un hospital privado, poner a disposición de un ciudadado, titular de los datos personales, los contenidos de su expediente clínico. En particular presentó la queja ante el INAI, por la falta de respuesta a su solicitud para tener acceso a las constancias y estudios, contenidos en dicho expediente.

En este sentido, se expuso, tienen derecho de acceder a la información contenida en su expediente clínico.

Consecuentemente, el Instituto, a través de una resolución de protección de derechos, ordenó al hospital hacer efectivo el ejercicio del derecho de acceso a los datos personales del titular, contenidos en el mencionado expediente.

Cabe recordar que el INAI tiene facultades sancionatorias ante el incumplimiento de las disposiciones normativas que protegen los datos personales en posesión del sector de salud privado y público.

En ese sentido, el instituto ha reiterado la necesidad de avanzar en generar conciencia en los responsables del tratamiento de los datos personales, y también en los cuidados respecto al conocimiento sobre quién y para qué proporcionar información.

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